（三）

大黄牡丹汤为攻邪之方。

出自《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下之，大黄牡丹汤主之。”原方为“大黄四两，牡丹一两，桃仁五十个，瓜子半升，芒硝三合”。原煎服法为。上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。”

笔者使用此方时多注意便秘一症，发热则可有可无。笔者治一30岁女性高某，因面部色斑、痤疮，与大剂量小青龙汤原方服用1月后，面部汗出，色斑、痤疮大减，却出现大便干，白带带血，右下腹疼痛剧烈的急性症状，当地医生考虑“急性阑尾炎”，欲治以大剂量抗生素，询于余，答曰先来看看再作定夺。急驱车来诊，诊后处以大黄牡丹汤原方(考虑脓未成用冬瓜子)，芒硝剂量较大，嘱咐逐次冲入汤药中，未泻则加，得泻则止，疼痛消失则余药勿服。复诊时诉服药一煎即得泻疼痛大减，服药剂半疼痛消失停药。后继续用辛温药物治疗色斑、痤疮，未再出现“大便干，白带带血，右下腹疼痛”情况。

笔医院张广中博士使用本方治疗阑尾炎很完整的一则病例：患者张某，男，21岁。年4月26日以“脂溢性皮炎，痤疮”医院张广中博士处。治以疏风祛湿、清热解毒为法。

年5月4日二诊：患者今晨4时出现右下腹疼痛，医院查体：发热不明显，二便调。腹部平软，麦氏点压痛(+)。辅助检查：血常规示白细胞总数17.9×/L。尿常规镜下可见白细胞2个。腹部B超提示右下腹阑尾可见一2.5cm×1.8cm欠均匀偏低回声，外形欠规则，边界欠清，可见点状血流信号，阑尾炎可能性大。医院建议住院手术治疗。患者惧怕手术，欲求中医治疗。刻下右下腹持续疼痛，阵发性加剧，腹部平软。口干，汗多，纳可，脉细，舌淡红，苔根薄黄腻。证属瘀热阻滞，治以大黄牡丹汤原方：大黄9g，丹皮9g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g。3剂水煎服。

年5月7日反馈：患者诉服药1煎后即疼痛减轻，1剂药物服完已基本无疼痛，服药2剂后疼痛完全消失。

患者身热、汗自出，考虑有里热，且患者痛有定处，为瘀血之征，病机为瘀血与热毒阻滞，故以大黄牡丹汤很快治愈。原方后的“有脓当下，如无脓，当下血”历来备受争议。大多数医家认为此方用于肠痈初起尚未成脓者。如《胡希恕讲伤寒杂病论》中指出：“此时若脉迟紧，邪热正蚀血肉，为正在酿脓之兆，其脓未成，可以大黄牡丹汤下之，当下出瘀血。其脉洪数，热邪腐脓已成，热势复张于脉中……完全成脓者，方不可服。”亦有一些医家认为此方既可用于无脓者，亦可用于脓已成者。方后注明言“有脓当下，如无脓，当下血”。指脓已成者，服药后下脓或泻下，脓未成者，服药后，下瘀血。清代医家尤怡与杨旭杰所著的《金匮要略心典》即曰：“大黄牡丹汤，肠痛已成未成，皆得主之，故曰：有脓当下，无脓当下血。”

大黄、芒硝泄热软坚、宣通壅滞，桃仁、牡丹皮活血化瘀，瓜子有甜瓜子、瓜蒌子、冬瓜子之争，但功用总为排脓散壅消冲，甜瓜子善于化痰、排脓，脓成者宜之；瓜蒌子善于清肺、滑肠，肺热便闭者宜之；冬瓜子善于消痈、利水，脓未成者宜之。一般情况下三药可通用，也可同用，本案中所用为冬瓜子。诸药相合，共奏化瘀泄热消痈之功。

（四）

小青龙汤《伤寒论》中两见，《金匮要略》中三见、所治病机不外“水气”与“饮”，症状为咳、喘、吐涎沫等。仲景原方所用为大剂，为攻邪之方。

《和剂局方》定位本方于“治形寒饮冷”。此方药物可分两类，一以治形寒，一以治饮冷。这种解析有机械之嫌，对于进一步理解此方证病位为“心下”会有障碍，但对于初学者理解本方有提纲挈领的好处。方中麻黄三两、桂枝三两、芍药三两、炙甘草三两可以看作是麻桂合方加减治疗“形寒”；五味子半升、半夏半升、干姜二两、细辛三两治疗“饮冷”。

五味子和细辛两药需强调一下。五味子为治咳喘标症之要药，李东垣云：“治嗽必用五味子为君，然有外邪者骤用之，恐闭住其邪气，必先发散之而后用之可也”、小青龙汤在发散的基础上使用五味子当为此意。细辛的剂量需要强调，仲景在方中用为三两、与其他药物剂量大致持平，而目前临床中遵“细辛不过钱”常与其他药用量悬殊，这也应该是用此方效果不好的原因之一。考“细辛不过钱”乃古人专为散剂一次吞服而设的警戒，用汤剂，且多次分服，不必遵此训。

笔者素喜大剂，但治本院一50岁女性，舌质胖淡而白嫩，咳嗽剧烈数日，夜不能寐，却用小青龙汤原方原药，剂量均为1克，实得益于与学友高建忠的交流。嘱大锅熬药，锅开后即频频少量温服，温覆，得汗则停后服。翌日来告，咳嗽服半剂则止，无奈要上班不可再温覆，在手术室空调下工作半日复咳，然程度较前轻，开大剂真武汤与小剂小青龙汤合方，嘱耐心服用，久用无弊，可起到调整体质的作用。数日后反馈咳嗽已愈，舌质较前略好，嘱调整体质方继服。

用如此小剂量的小青龙汤治疗咳嗽，一定是仲景先师没有想到的，

学友高建忠方用仲景，法取东垣，用攻邪之利小量于虚人患有实邪者，作用于上焦，频频报捷，实为东垣后仲景又一功臣。

笔者因所治为舌质胖淡有齿痕之下焦阳虚潜质的患者，故以小剂法治疗，不料取效亦速、始信小剂攻邪之法。

（本文选自《银屑病经方治疗心法》张英栋著中国中医药版p37-39）

长按







































北京中科白殿疯正规吗
白癜风有治好的办法吗